La ruta del dinero de los planes complementarios de salud: ¿Quién garantiza que su cobertura siga siendo sostenible?
Por Gabriel José García Núñez
Cada vez más familias dominicanas hacen un esfuerzo económico adicional para adquirir un plan complementario de salud, con una expectativa legítima: mayor cobertura, menos copagos y mejores beneficios en los momentos de mayor necesidad. Esta confianza merece protección, y protegerla exige responder a una interrogante clave: ¿qué garantiza que estos beneficios sigan siendo sostenibles en el tiempo?
Cuando un afiliado utiliza un plan complementario de salud en República Dominicana con cobertura al 100%, sale del centro de salud sin realizar pagos directos. Sin embargo, el recorrido financiero del servicio apenas comienza. La clínica queda a la espera de que la Administradora de Riesgos de Salud (ARS) complete su auditoría y efectúe el pago, habiendo comprometido previamente medicamentos, insumos, personal médico e infraestructura.
El verdadero riesgo: liquidez de la red prestadora
Esto no pone en riesgo directo la solvencia general del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Conforme al Reglamento sobre el Seguro Familiar de Salud y el Plan Básico de Salud (Resolución CNSS No. 48-13), los planes complementarios de salud se financian exclusivamente con recursos aportados por afiliados y empleadores —independientes de las cotizaciones obligatorias— y requieren autorización de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), así como separación técnica y financiera dentro de cada ARS.
El problema de fondo radica en la liquidez operacional de la red de clínicas privadas y médicos que sostienen el servicio diario.
Existen casos documentados en el sector donde el tiempo de liquidación de pagos se extiende hasta seis meses. Este desfase financiero no lo asume la ARS ni lo percibe el paciente al momento de la atención; lo absorben las clínicas mes tras mes. No se trata de un caso aislado, sino de un desafío estructural del modelo de atención.
A esto se suma que los servicios de planes complementarios suelen liquidarse bajo los mismos tarifarios del Plan Básico de Salud (PBS), a pesar de exigir estándares de oportunidad y cobertura superiores. A diferencia de las prácticas internacionales —donde la cobertura complementaria reconoce tarifas diferenciadas por el mayor costo y riesgo asumido—, en el contexto local se amplía la responsabilidad financiera de los prestadores sin ajustar sus condiciones operativas.
Los vacíos regulatorios de la SISALRIL y el CNSS
Esta asimetría proviene de la propia normativa. Mientras que para el Plan Básico la ley obliga a la SISALRIL a comprobar de forma fehaciente los excesos de uso y faculta al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) a ajustar cuotas para preservar el equilibrio, en los planes complementarios la regulación delega el diseño de cuotas, carencias, copagos y tarifas casi en su totalidad al criterio de cada ARS.
Actualmente, no existe un plazo máximo regulado para el pago a las prestadoras de salud ni un criterio técnico que exija tarifas diferenciadas para coberturas superiores. No se trata de un incumplimiento legal por parte de las ARS, sino de un vacío normativo que promueve plazos prolongados de pago y homologación de tarifas para beneficios disímiles.
Sostenibilidad y equilibrio en la Ley 87-01
La Ley 87-01 concibió el sistema sobre un principio de equilibrio: los afiliados aportan el financiamiento, las ARS gestionan el riesgo y los centros médicos aportan la infraestructura y el talento humano. Ningún esquema de aseguramiento es sostenible a largo plazo si parte de su operación descansa sobre la liquidez de las clínicas que integran su red.
El marco regulatorio vigente faculta a la SISALRIL a fiscalizar la información financiera de estos planes en cualquier momento. Por tanto, la discusión pública debe enfocarse en si los organismos reguladores (CNSS y SISALRIL) están dispuestos a establecer plazos de pago razonables y auditar la correspondencia entre tarifas, costos reales y beneficios prestados.
De no realizarse esta verificación con evidencia objetiva, el riesgo impacta directamente al afiliado: cuando el desequilibrio financiero se acumula sin control, la disponibilidad y calidad del servicio médico sufren las consecuencias.
Fortalecer el modelo de salud dominicano
Cuestionar la distribución de responsabilidades en los planes complementarios de salud no significa desestimar su valor ni el rol de las ARS administrando el riesgo. La ampliación de coberturas es una conquista positiva para el país. Sin embargo, su sostenibilidad requiere datos transparentes y verificables.
Corresponde al CNSS, a la SISALRIL y al Poder Ejecutivo demostrar que la estructura financiera que respalda estos beneficios mantiene la solidez y la transparencia que la población dominicana demanda y merece.
El autor es: Director de la Comisión de Desarrollo de Instituciones Hospitalarias Privadas y Centros de Atención Primaria de Salud del Consejo Regional de Desarrollo, Inc. (CRD).
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