La SISALRIL indicó que las diferencias económicas entre prestadores y aseguradoras no deben trasladarse al afiliado y calificó como improcedentes los cobros adicionales por servicios incluidos en la cobertura contratada
SANTO DOMINGO, RD.– La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) advirtió que las diferencias económicas entre los prestadores de servicios de salud y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), relacionadas con los montos establecidos en sus contratos de gestión, no deben trasladarse directamente a los afiliados mediante cobros adicionales.
La institución hizo la precisión al ser consultada sobre situaciones en las que pacientes reciben solicitudes de pagos por servicios asociados a procedimientos que cuentan con cobertura.
En particular, ante un caso en el que el seguro cubre el 100 % de un procedimiento, pero se exige al paciente un pago adicional por determinados honorarios profesionales, SISALRIL sostuvo que el cobro sería improcedente cuando el servicio reclamado forma parte de la cobertura contratada.
La entidad indicó además que los casos que requieren ayudantía quirúrgica cuentan con cobertura dentro del Plan Básico de Salud, por lo que el afiliado no debería asumir como pago adicional un servicio que ya está cubierto.
La institución explicó que, cuando un afiliado considere que ha realizado un pago que no correspondía, debe solicitar y conservar el comprobante, documento fundamental para gestionar posteriormente una reclamación o solicitud de reembolso.
SISALRIL señaló que existen procedimientos establecidos para canalizar estos casos y procurar la recuperación de los recursos cuando corresponda. La Superintendencia mantiene además funciones de supervisión sobre las ARS y de protección de los derechos de los afiliados dentro del Sistema Dominicano de Seguridad Social.
Si la ARS rechaza la solicitud o no responde, el afectado puede acudir a la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) o presentar su caso ante la propia SISALRIL, de acuerdo con la orientación ofrecida por la entidad. Estas instancias pueden intervenir dentro de sus respectivas competencias para revisar la situación y determinar si procede una fiscalización u otra actuación administrativa.
La posición de SISALRIL coloca una distinción importante en el debate sobre honorarios médicos y cobertura de los seguros: el derecho de los profesionales y prestadores a recibir la remuneración acordada no significa que una diferencia contractual con la ARS pueda cargarse automáticamente al paciente.
La procedencia o no de un pago dependerá de la cobertura específica, el procedimiento autorizado, las condiciones del plan y las reglas aplicables en cada caso; por ello, el afiliado debe verificar su autorización y conservar facturas y comprobantes ante cualquier reclamación.
FUENTE: Diario de Salud
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